Załącznik nr 2 
do Zasad w sprawie zwrotu 
kosztów zakwaterowania

……...…………………..
Imię i nazwisko……………………………………………….                                            miejscowość, data
Adres zamieszkania…………………………………………..
………………………………………………………………..
PESEL………………………………………………………..

Powiatowy Urząd Pracy w Sulęcinie
ul. Lipowa 18b 
69-200 Sulęcin

ROZLICZENIE 
kosztów zakwaterowania w miesiącu ......................... rok ……..

W miesiącu ...................... 20... r. z tytułu podjęcia zatrudnienia, odbywania stażu, przygotowania zawodowego dorosłych* poza miejscem stałego zamieszkania poniosłem(am) koszty zakwaterowania  w kwocie ........................... zł (w załączeniu dokumenty potwierdzające poniesione koszty).
Jednocześnie oświadczam, że:  
-  za rozliczony miesiąc uzyskałem(am) wynagrodzenie, stypendium*  w wysokości ........................... zł, 
- nadal pozostaję w zatrudnieniu i nie wypowiedziałem(am) umowy; odbywam staż; przygotowanie zawodowe dorosłych*.

Należną mi kwotę zwrotu kosztów zakwaterowania
- proszę przekazać na moje konto nr……………………………………………………………………….. w banku……………………………………………………………………………………………………… 
- odbiorę osobiście w banku obsługującym powiatowy urząd pracy w Sulęcinie*.
Załączniki:
1.	.………………………………………………………………………………………………………
(Dokument potwierdzający poniesione koszty np. faktura/przelew, potwierdzenie zapłaty itp.)

2.	……………………………………………………………………………………………………….
(Zaświadczenie o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia  - w przypadku osób zatrudnionych)

                                                                                                                                       ......................................... 
(czytelny podpis)